Behandeling

Waaruit bestaat de behandeling van een neuroblastoom?

Behandel principes
Het gedrag van neuroblastomen kan heel erg verschillend zijn. Sommige tumoren kunnen spontaan kleiner worden of hebben slechts weinig therapie nodig. Andere zijn uitermate aggressief en moeilijk te behandelen. Gebaseerd op deze verschillen onderscheiden we de volgende behandelgroepen:
1. LAAG RISICO PATIËNTEN
Met name bij jonge kinderen onder de twee jaar bij diagnose hebben neuroblastomen de neiging spontaan kleiner te worden. Bij deze patiënten is het doel zo min mogelijk therapie te geven. In eerste instantie zal dan ook geen therapie gestart worden, tenzij daar een dwingende reden voor is. Patiënten worden intensief gevolgd om te zien of de tumor inderdaad kleiner wordt. Patiënten bij wie wel therapie gestart moet worden, hebben tumoren die ernstige klachten geven of tumoren die bij controle toch groter worden, of tumoren waarbij is vast komen te staan dat ze zijn uitgezaaid of een extra actief NMYC gen bevatten. Een biopsie van de tumor is derhalve wel in alle patiënten noodzakelijk. Indien therapie gestart wordt, bestaat dit uit meerdere kuren chemotherapie.
2. INTERMEDIAIR RISICO PATIËNTEN
Patiënten met een intermediair risico neuroblastoom zijn ouder dan twee jaar of jonger dan een jaar met uitzaaiingen. Deze patiënten worden altijd behandeld met meerdere kuren intensieve chemotherapie, gevolgd door onderhoudstherapie met een op vitamine A gelijkend medicijn dat thuis ingenomen kan worden.
3. HOOG RISICO PATIËNTEN
Patiënten met een hoog risico neuroblastoom, hebben uitzaaiing van de ziekte naar andere organen (meestal beenmerg en/of bot) of hebben een extra actief NMYC gen. Een uitzondering vormen kinderen jonger dan een jaar met uitzaaiingen. Zij worden behandeld via het intermediair risico protocol. Het hoog risico protocol maakt gebruik van dezelfde chemotherapie en vitamine A behandeling als in de INTERMEDIAIR RISICO BEHANDELING. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van twee extra behandelmethoden. De chemotherapeutische behandeling wordt voorafgegaan door twee kuren 131I-MIBG therapie. Dit is een speciale vorm van tumorspecifieke bestraling. Hierbij wordt radioactief jodium (131I) gekoppeld aan de stof MIBG. MIBG wordt specifiek opgenomen door de tumorcellen. Zodoende kan er zich veel van deze stof opstapelen in de tumorcellen, maar weinig in gezonde weefsels. Door het radioactieve jodium in het MIBG vindt dan een tumorspecifieke bestraling plaats die de gezonde weefsels nauwelijks aantast. Van 131I-MIBG therapie is komen vast te staan dat het net als chemotherapie heel effectief is tegen neuroblastoom tumoren. Het doel van het combineren van 131I-MIBG therapie met chemotherapie is om het effect op de tumor te vergroten. Het is nog niet vast komen te staan of dit ook werkelijk zo is. De tweede extra behandelmethode bestaat uit het geven van hoge dosis chemotherpie aan het einde van de chemotherapie kuren. Door extra hoge dosis te geven wordt getracht eventuele restjes tumorcellen op te ruimen. Als bijwerking hiervan is te verwachten dat het eigen, gezonde beenmerg dusdanig aangetast wordt dat het niet meer spontaan hersteld. Hiertoe wordt in een eerder stadium van de behandeling beenmerg stamcellen (hele jonge cellen) van de patiënt zelf afgenomen uit het bloed, ingevroren en na de hoge dosis chemotherapie teruggegeven in het bloed. Hiermee kan het beenmerg weer normaal herstellen. Zo’n procedure heet ook wel stamcel teruggave of beenmerg transplantatie.

Zijn er ook bijwerkingen?
Hieronder worden de bijwerkingen van de diverse behandelvormen bij het neuroblastoom besproken.
1. MIBG
De MIBG therapie is een behandeling met radioactief jodium. Dit wordt ook opgenomen door de schildklier. Daarom moet zowel bij de 123I-MIBG scans als de 131I-MIBG behandeling de schildklier beschermd worden. Dit gebeurt met behulp van drie medicijnen.
Kaliumjodide zorgt dat de de schildklier verzadigd is met jodium, zodat die minder opneemt.
Strumazol maakt de schildkliercellen minder actief. Als gevolg van de verminderde activiteit van de schildklier moet schildklierhormoon (tijdelijk) bijgegeven worden in de vorm van thyrax.
2. CHEMOTHERAPIE
Algemene bijwerkingen van chemotherapie zijn haarverlies, misselijkheid en braken. Daarnaast verlaagt chemotherapie tijdelijk de afweer, waardoor infectiebehandeling met antibiotica via het infuus regelmatig voorkomt.
Gedurende de behandeling zullen er controles plaatsvinden ter evaluatie van de verschillende orgaansystemen, gericht op de bijwerkingen van de gebruikte chemotherapie (laboratorium onderzoek naar lever en nierfunctie en een hart echo).

Welke factoren hebben invloed op het succes van de behandeling?
In de loop van twintig jaar onderzoek zijn er vele factoren bekend geworden die van invloed zijn op het succes van de behandeling.
Belangrijke factoren zijn:
1. De leeftijd bij diagnose. Kinderen jonger dan een jaar bij diagnose hebben om onbekende redenen een
betere uitkomst dan die met dezelfde tumor boven het jaar bij diagnose.
2. Hoe ziet de tumor er onder de microscoop uit? Ziet het er primitief en aggressief uit ziet (ongunstig)
of is er uitrijping te zien zodat het meer lijkt op normaal zenuwweefsel (gunstiger).
3. Is er DNA schade in de tumorcellen aanwezig? Met name het vaker voorkomen of extra actief zijn van
het kankervormende gen NMYC in de tumorcellen is ongunstig.

Zijn er andere behandelingen bekend voor het neuroblastoom?
Internationaal bestaan verschillende behandelingstrategieën voor het neuroblastoom. De verschillen zijn voornamelijk verschillen in chemotherapie combinaties en de intensiteit van de chemotherapie. Ondanks deze verschillen zijn de resultaten van de verschillende behandelingen zeer vergelijkbaar en het is niet goed aan te geven welke beter is. 131I-MIBG therapie wordt in slechts een beperkt aantal internationale klinieken gegeven. De ervaring heeft geleerd dat het goed vergelijkbaar is met chemotherapie maar milder is in bijwerkingen.

Immunotherapie
Sinds 2010 is gebleken dat door antistollen (antilichamen) tegen neuroblastomen effectief kunnen zijn. Een recente studie heeft aangetoond dat indien het antilichaam CH14, 18 wordt gegeven samen met extra stimulerende stoffen voor het afweersysteem, IL-2 en Gm-CSF dat dit de genezing van patiënten aanzienlijk kan verbeteren. Het is wel een therapie met ernstige bijwerkingen zoals ernstige allergische reacties en/of pijnklachten tijdens de behandeling.
Een ander nadeel is dat de antistollen niet-commercieel en daardoor in kleine hoeveelheden worden geproduceerd. De therapie is daarom alleen te verkrijgen in Amerika. Patiënten die hiervoor in aanmerking komen, wordt de mogelijkheid geboden voor deze behandeling naar Amerika te gaan. De nederlandse kinderoncologen hebben hiervoor een samenwerking met het Children’s Hospital of Philadelphia (CHoP).

 

 

bron: Erasmus MC 2014